¿Cómo mejora el nuevo mandato de la FEHB la cobertura de medicamentos GLP-1 para los empleados federales y sus desafíos?
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A partir de enero de 2023 , todos los planes de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB) deben incluir al menos un medicamento para bajar de peso en su cobertura . La Oficina de Gestión de Personal (OPM), la principal entidad de recursos humanos del gobierno federal, garantiza que cada plan FEHB cubra al menos un medicamento para bajar de peso del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) junto con un mínimo de dos anticonceptivos orales. -medicamentos para la obesidad. Este mandato es parte de los esfuerzos continuos de la OPM para actualizar y mejorar los beneficios de atención médica en consonancia con las nuevas aprobaciones de la FDA.
Los medicamentos del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) , como Ozempic y Wegovy, son una clase de medicamentos que imitan la acción de una hormona natural en el cuerpo. Esta hormona ayuda a regular los niveles de azúcar en sangre y ralentiza el vaciado gástrico, lo que contribuye a la sensación de saciedad después de comer. Al mejorar los efectos de esta hormona natural, los medicamentos GLP-1 no sólo ayudan a controlar los niveles de azúcar en sangre sino que también promueven la pérdida de peso al reducir el apetito y la ingesta calórica. Estas características los hacen muy eficaces para el tratamiento de la obesidad, especialmente en pacientes que han tenido dificultades para controlar el peso.
Directiva de la OPM: No más exclusiones para medicamentos contra la obesidad
La directiva 2023 de la OPM ha mejorado significativamente el panorama del programa de seguro médico grupal patrocinado por empleadores más grande del mundo , beneficiando a más de ocho millones de empleados federales, jubilados y sus dependientes. Esta directiva aclara que los portadores de FEHB no pueden excluir medicamentos contra la obesidad basándose en exclusiones o exclusiones de beneficios anteriores. Este desarrollo es fundamental para garantizar una cobertura uniforme de los tratamientos de la obesidad en los más de 200 planes FEHB que se ofrecen en todo el país.
La OPM ha abogado durante mucho tiempo por la inclusión de tratamientos para la obesidad en los planes FEHB, y ya en 2014 desaconsejó el tratamiento de la obesidad como una condición de estilo de vida o como una cuestión cosmética . A pesar de estas recomendaciones, el cumplimiento entre los planes del FEHB fue inconsistente . Una encuesta de 2021 de folletos de planes mostró que solo tres de trece, que cubrían el 85,7% de la fuerza laboral federal, incluían medicamentos para controlar el peso en su cobertura.
En sus comunicaciones 2023, la OPM ha incrementado su compromiso con la atención integral de la obesidad. La carta anual a los transportistas de la agencia destacó la naturaleza grave y crónica de la obesidad y su papel como precursora de diversas enfermedades, como las enfermedades cardíacas y la diabetes. La carta también enfatizó la necesidad de que la FEHB planifique abordar de manera integral la obesidad en niños y adolescentes.
Las pautas de 2023 para los planes FEHB se centraron particularmente en garantizar el acceso a medicamentos contra la obesidad aprobados por la FDA, mejorar la capacitación del personal sobre prácticas de facturación y codificación y mejorar las comunicaciones sobre los tratamientos disponibles para la obesidad.
Las compañías de seguros pueden enfrentar mayores desafíos financieros al cubrir los medicamentos GLP-1
El mandato de la OPM de incluir al menos un medicamento para bajar de peso GLP-1 en todos los planes FEHB está preparado para presentar desafíos financieros para las compañías de seguros. La inclusión de medicamentos como Ozempic y Wegovy, que pueden costar más de 1.000 dólares al mes , podría aumentar significativamente el gasto de estas empresas. A medida que se adaptan a los nuevos requisitos, es posible que las aseguradoras necesiten explorar formas de equilibrar estos costos, como ajustar las primas o explorar medidas de costos compartidos con los beneficiarios. Este impacto financiero es un aspecto crítico de las implicaciones más amplias de ampliar el acceso a tratamientos para la obesidad bajo los planes de salud federales, lo que refleja la tensión entre mejorar el acceso a la atención médica y gestionar la sostenibilidad económica dentro de la industria de seguros de salud.
¿Cuánto cuesta para los miembros de FEHB?
Los empleados federales y sus familias interesados en detalles sobre la cobertura y los costos de los medicamentos para bajar de peso pueden consultar el formulario de medicamentos recetados en el sitio web de su plan. Por ejemplo, Blue Cross Blue Shield Federal ofrece cobertura para medicamentos específicos como Wegovy y Saxenda, sujeto a elegibilidad y aprobación previa.
PA: Aprobación previa
Por ejemplo, según este plan de cobertura, el destacado medicamento Wegovy de Novo Nordisk está clasificado como medicamento de Nivel 2 (marca preferida). Un miembro de FEHB normalmente pagaría alrededor de $90 de copago por un suministro para un mes a través de una farmacia por correo. Alternativamente, recoger el medicamento a través de una farmacia minorista costaría el 30% del precio negociado del medicamento, que generalmente oscila entre $350 y $400 . Optar por la farmacia por correo reduce significativamente los costos, lo que potencialmente hace que este medicamento sea más asequible para la mayoría de los beneficiarios.
Para obtener más detalles o información personalizada, los beneficiarios deben comunicarse directamente con el proveedor de su plan o revisar la documentación de cobertura proporcionada por su empleador o seguro.
Desafíos de suministro futuros para los medicamentos GLP-1
Si bien la cobertura ampliada de los medicamentos para bajar de peso GLP-1 como Ozempic y Wegovy en los planes FEHB marca un beneficio significativo para los empleados federales, es importante tener en cuenta los desafíos existentes con la disponibilidad de medicamentos. Estos medicamentos se encuentran actualmente en la lista de escasez de medicamentos de la FDA , lo que podría dificultar el acceso de muchos beneficiarios. El aumento de la demanda impulsado por una cobertura más amplia podría exacerbar esta escasez, lo que provocaría retrasos y complicaciones en la obtención de estos tratamientos críticos. A medida que los empleados federales naveguen por sus nuevos beneficios, comprender y anticipar estos problemas de suministro será crucial para gestionar las expectativas y buscar alternativas si es necesario.
Reflexiones finales: un paso importante en la lucha contra la obesidad, con advertencias sobre la sostenibilidad financiera y la escasez de suministro
A medida que los planes de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB) se adaptan al mandato de la OPM de 2023 que exige cobertura de medicamentos contra la obesidad como Wegovy, las implicaciones se extienden más allá de un mejor acceso al tratamiento. Si bien esta política marca un paso importante para abordar la epidemia de obesidad entre los empleados federales y sus familias, también presenta posibles desafíos financieros para las compañías de seguros. Además, la inclusión de estos medicamentos, que están en la lista de escasez de la FDA, puede plantear problemas de accesibilidad, lo que podría complicar su disponibilidad para quienes los necesitan. El costo de estos medicamentos, que puede exceder los $1,000 por mes, podría llevar a un aumento de las primas o requerir estrategias de costos compartidos para mitigar el impacto financiero en las aseguradoras. De cara al futuro, será crucial equilibrar el objetivo de ampliar el acceso a la atención médica con la sostenibilidad económica de los planes de salud y la gestión de la escasez de medicamentos. A medida que las partes interesadas naveguen por estas complejidades, el panorama en evolución sin duda influirá en el diálogo más amplio sobre políticas de salud y cobertura de seguros en los Estados Unidos.