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Foto del escritorYuchi Song

La FTC demanda a intermediarios de medicamentos recetados por inflar los precios de la insulina: ¿qué significa eso?

Caremark, Express Scripts y OptumRx enfrentan acusaciones de la FTC de manipulación del sistema de reembolsos


Un diseño minimalista simplificado que representa la batalla legal entre la FTC y los PBM, con escalas de justicia simbólicas que enfatizan el conflicto.

El 20 de septiembre de 2024, la Comisión Federal de Comercio (FTC) presentó una demanda contra tres importantes gestores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés): Caremark Rx, Express Scripts (ESI) y OptumRx, junto con sus filiales. La FTC alega que estas empresas participaron en prácticas desleales que inflaron artificialmente los precios de los medicamentos de insulina, perjudicando a los pacientes que dependen de este medicamento que salva vidas. A continuación, se presentan los puntos clave del comunicado de prensa de la FTC, explicados en un lenguaje sencillo:


¿Quiénes son los PBM involucrados?


  • Caremark Rx (afiliado a CVS Health)

  • Express Scripts (ESI) (afiliado a Cigna)

  • OptumRx (afiliado a UnitedHealth Group)

Estas empresas controlan alrededor del 80% de la gestión de medicamentos recetados en EE.UU.


¿De qué les acusa la FTC?

La FTC afirma que estos PBM:

  • Creó un "sistema de reembolso" que obligó a los fabricantes de medicamentos a aumentar los precios de la insulina.

  • Excluyeron opciones de insulina de menor precio de sus listas de medicamentos (formularios) en favor de versiones de mayor precio y con grandes descuentos.

  • Se priorizaron las ganancias sobre las necesidades de los pacientes, lo que generó mayores costos de bolsillo para las personas vulnerables.


El sistema de reembolsos roto

  • Los PBM ganan dinero negociando descuentos con los fabricantes de medicamentos. Cuanto más caro sea el medicamento, mayor será el descuento y, a su vez, las ganancias para los PBM. Por ejemplo, Novo Nordisk vende Wegovy por unos 1.350 dólares al mes, pero los PBM negocian un descuento, digamos de 450 dólares. El PBM se queda con parte de este descuento como ganancia. Cuanto más alto sea el precio del medicamento, mayor será el descuento y mayores serán las ganancias para el PBM, por lo que a menudo prefieren medicamentos caros como Wegovy a alternativas más baratas.

  • Según la FTC, este sistema provocó una inflación de los precios de lista de la insulina . Incluso cuando había opciones de insulina asequibles disponibles, no se incluían en los formularios de medicamentos, lo que dificultaba el acceso de los pacientes a ellas. Por ejemplo , en las exclusiones del formulario nacional preferido de 2024 de Express Scripts, se excluyó el biosimilar genérico glargina-yfgn (aproximadamente $90–$100 por mes) mientras que se recomendó el de marca Semglee (alrededor de $450 por mes).


Aumento alarmante de los precios de la insulina

  • El precio promedio de lista de Humalog , una insulina popular, era de $21 en 1999. Para 2017, se había disparado a $274 , un aumento de más del 1200% . Por lo general, Humalog no es un medicamento de nivel 1, que suele ser la opción menos costosa para los pacientes cubiertos por el seguro. En cambio, a menudo se clasifica como un medicamento de nivel 3 , lo que resulta en costos significativamente más altos para los pacientes.

  • De manera similar, Novolog U-100 de Novo Nordisk pasó de $122,59 en 2012 a $289,36 en 2018, sin cambios farmacológicos .


Impacto en los pacientes

  • La denuncia de la FTC destaca que muchos pacientes, especialmente aquellos con deducibles y coseguros , pagan el precio completo de la insulina, en lugar del precio descontado después de los reembolsos.

  • Los precios inflados hicieron que la insulina fuera inasequible para uno de cada cuatro pacientes en 2019.

  • Los pacientes vulnerables, incluidos aquellos que dependen de planes con deducibles altos, a menudo soportan la carga de los precios elevados y algunos pagan más de lo que las aseguradoras pagan por el medicamento.

  • Historia del mundo real : Julia Blanchette , investigadora, experimentó esto de primera mano cuando su seguro cambió a un plan con deducible alto. Ella contó: "Durante los primeros meses del año, el costo de mi insulina excedía mi salario mensual". Esta presión financiera la obligó a destinar aproximadamente $800 por mes únicamente a la insulina, lo que resalta la carga que supone pagar los precios de lista completos debido a las estructuras de seguros.


Declaraciones de la FTC

  • Rahul Rao, subdirector de la Oficina de Competencia de la FTC, afirmó que las acciones de estos PBM les han permitido "extraer millones de dólares" a expensas de pacientes que necesitan medicamentos que les salven la vida.

  • La demanda de la FTC busca poner fin a estas prácticas explotadoras y restablecer la competencia para reducir los precios de los medicamentos.


El papel de los fabricantes de medicamentos

  • La FTC también señaló que los fabricantes de medicamentos como Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi juegan un papel en los altos precios de lista.

  • Si bien la acción actual se centra en los PBM, la FTC advirtió que los fabricantes de medicamentos también podrían enfrentar acciones legales si continúan participando en prácticas similares.


¿Qué significa esto para los consumidores?

  • Si la demanda tiene éxito, podría llevar a precios más bajos de la insulina , beneficiando a millones de estadounidenses que dependen de este medicamento esencial.

  • Es parte de un esfuerzo más amplio para arreglar un sistema roto en el que se han priorizado los reembolsos sobre la asequibilidad para el paciente, creando un mercado que recompensa precios más altos en lugar de la competencia.


Conclusiones clave:

  • La FTC está demandando a los tres PBM más grandes (Caremark, ESI y OptumRx) por prácticas que inflaron los precios de la insulina.

  • El sistema de reembolso utilizado por estos PBM ha provocado que los costos de la insulina se disparen, dejando a los pacientes con mayores gastos de bolsillo.

  • La demanda pretende aportar transparencia al sistema de precios de medicamentos, responsabilizando a los PBM y potencialmente a los fabricantes de medicamentos por prácticas que perjudican a los consumidores.

 

Comentario de PoundsPunch:

La demanda de la FTC contra los grandes PBM como Caremark, Express Scripts y OptumRx es una decisión audaz, pero ganarla no será pan comido. Si bien el caso pone de relieve cómo estos intermediarios supuestamente manipularon los precios de la insulina al priorizar los altos descuentos sobre las necesidades de los pacientes, demostrar que estas prácticas eran deliberadamente anticompetitivas puede resultar complicado. Los PBM llevan mucho tiempo argumentando que los descuentos ayudan a reducir los costes netos de los medicamentos, y desenredar eso de las afirmaciones sobre la inflación de precios no será fácil.


Curiosamente, durante una reciente audiencia en el Congreso , el director ejecutivo de Novo Nordisk también apuntó con el dedo a los PBM, culpando a sus demandas de reembolsos de hacer subir los precios de la insulina. Es un recordatorio de que el juego de culpas no es unilateral: mientras los PBM están bajo fuego, las grandes farmacéuticas también juegan un papel en la fijación de precios de lista elevados. Ambas partes tienen incentivos para mantener los precios elevados, y esa es una gran parte de la razón por la que la insulina se ha vuelto tan cara.


Al final, la FTC tiene un camino difícil por delante, pero si puede demostrar que estos PBM estaban explotando el sistema a expensas de los pacientes vulnerables, podría ser un punto de inflexión para la fijación de precios de los medicamentos. Será interesante ver cómo se desarrolla esto y si obliga a la industria a repensar finalmente sus prácticas de reembolso.

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