Equilibrando los crecientes costos y el bienestar de los empleados en la cobertura de medicamentos para bajar de peso
En este artículo, obtendrás:
- Planes del mercado y cobertura GLP-1: varía según el estado con cambios de política en el horizonte
- Reflexiones finales: Reducir los precios de los medicamentos es clave para una cobertura asequible
Planes de salud patrocinados por el empleador: un panorama de cobertura mixta
Aunque los medicamentos para bajar de peso como Wegovy han sido aprobados por la FDA para el control crónico del peso, no garantiza que su plan de seguro médico los cubra. Datos recientes destacan un escenario complejo en la cobertura de medicamentos para bajar de peso dentro de los planes de salud patrocinados por los empleadores. Una encuesta de octubre de 2023 realizada por la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados en la que participaron 205 empresas encontró una disparidad significativa: mientras que el 76% de estos planes cubren medicamentos GLP-1 para la diabetes , solo el 27% extiende esta cobertura a la pérdida de peso . Además, el 13% de los patrocinadores de planes están contemplando agregar cobertura con fines de pérdida de peso.
La tasa relativamente baja de cobertura de medicamentos para bajar de peso en los planes de salud patrocinados por los empleadores se debe principalmente a la importante carga financiera que estos medicamentos pueden imponer. Los medicamentos GLP-1, como Ozempic y Wegovy, no sólo son muy eficaces sino también notablemente caros, y a menudo cuestan más de 1.000 dólares al mes . Este alto costo puede afectar significativamente el gasto general de los planes de salud, lo que lleva a los empleadores y aseguradoras a considerar cuidadosamente las implicaciones financieras a largo plazo de incluir dichos medicamentos en su cobertura. Como resultado, muchos planes optan por limitar la cobertura a afecciones médicas específicas, como la diabetes, donde estos medicamentos han demostrado beneficios considerables en términos de rentabilidad y resultados de salud generales.
Planes autoasegurados versus planes totalmente asegurados: regulados de manera diferente pero sin mandato para la cobertura de medicamentos para bajar de peso
La mayoría de los estadounidenses con seguro médico patrocinado por el empleador están cubiertos por planes autoasegurados , donde el propio empleador asume el riesgo financiero de los costos médicos en lugar de comprar una póliza de seguro tradicional. Estos planes están regulados por la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) y no están sujetos a las leyes de seguros estatales, lo que permite una mayor flexibilidad en el diseño del plan. Esto significa que la cobertura de los medicamentos para bajar de peso puede variar significativamente, ya que depende de las opciones específicas de diseño de beneficios de salud del empleador.
Por el contrario, los planes de salud comerciales totalmente asegurados implican un acuerdo de seguro tradicional en el que la compañía de seguros asume el riesgo financiero. En este sistema, los empleadores pagan una prima fija a la compañía de seguros, que luego paga las reclamaciones médicas de los empleados. Estos planes son más comunes en empresas de mayor tamaño (o en términos de compañías de seguros, el mercado de grupos grandes), pero también se aplican al mercado de grupos pequeños, que se define como empleadores con 50 empleados o menos. En este mercado de grupos pequeños, los planes deben ajustarse al plan de referencia de Beneficios de Salud Esenciales (EHB) del estado, que normalmente no incluye cobertura para medicamentos para bajar de peso . Este requisito reglamentario afecta directamente las opciones de cobertura disponibles para medicamentos para bajar de peso dentro de estos planes de salud.
Muchos empleadores restringen la cobertura, mientras que otros la adoptan
Dados los desafíos financieros que plantean los medicamentos GLP-1, algunas empresas están imponiendo restricciones significativas o recortando la cobertura por completo debido a preocupaciones de costos. Por ejemplo, la Clínica Mayo implementó un límite de por vida de $20,000 en el gasto de estos medicamentos a partir del 1 de enero como parte de sus beneficios médicos para empleados, lo que refleja un enfoque específico para administrar los costos y al mismo tiempo brindar cierto nivel de cobertura.
Por otra parte , el plan de salud de Carolina del Norte para los empleados estatales realizó recientemente un cambio más drástico al decidir eliminar el reembolso por los GLP-1 utilizados para bajar de peso a partir de abril. Esta decisión fue impulsada por los aumentos de costos proyectados, con estimaciones que sugieren que el costo podría crecer a más de mil millones de dólares para 2030, duplicando potencialmente la cantidad que los miembros inscritos tendrían que pagar en primas mensuales por su cobertura.
El panorama no es universalmente sombrío. Una encuesta de Accolade revela que el 99% de los empleadores que cubren medicamentos GLP-1 planean continuar . Estos empleadores, aunque representan sólo el 25% de los encuestados, reportan beneficios como una mayor satisfacción de los empleados y mejores condiciones de salud. Este contraste resalta los diversos enfoques para gestionar los impactos financieros de la cobertura de medicamentos para la pérdida de peso.
Planes del mercado y cobertura GLP-1: varía según el estado con cambios de política en el horizonte
Los planes del Mercado, también conocidos como planes de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) , son opciones de seguro médico disponibles a través de intercambios estatales o federales, diseñados para brindar atención médica accesible y asequible con beneficios esenciales.
Según la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los planes individuales y para grupos pequeños deben cubrir al menos un medicamento en cada categoría y clase definida por la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) . Sin embargo, a partir de ahora, estas reglas no exigen medicamentos para bajar de peso, lo que deja las decisiones de cobertura en gran medida en manos de cada estado. Si bien la mayoría de los estados no han actualizado sus planes de referencia EHB desde 2017, solo unos pocos, como Nuevo México, han incluido recientemente medicamentos para bajar de peso, lo que refleja un cambio hacia el reconocimiento de la necesidad médica de tratar la obesidad.
El panorama podría evolucionar pronto, ya que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) consideró los comentarios públicos en 2023 sobre la posibilidad de cambiar las reglas de cobertura del formulario para incluir medicamentos para bajar de peso. Aunque no se realizaron cambios en la regla final de abril de 2024 , el diálogo sugiere una creciente conciencia y potencial para una cobertura más inclusiva en futuras actualizaciones.
Estrategias de ahorro de costos para los consumidores
Mientras tanto, los consumidores que enfrentan falta de cobertura o costos elevados deben considerar varias estrategias. En primer lugar, es fundamental comprender los detalles de los beneficios proporcionados por el empleador, ya que algunos planes pueden cubrir estos medicamentos bajo ciertas condiciones, como alcanzar un umbral de IMC o participar en programas de bienestar. Para quienes tienen seguro comercial, explorar los programas de ahorro de los fabricantes puede brindarles un alivio significativo (mi artículo sobre costos). Los sitios web de medicamentos como Wegovy y Zepbound suelen ofrecer programas de descuento, aunque los criterios de elegibilidad pueden ser estrictos.
Además, si bien buscar medicamentos más baratos en el extranjero puede parecer una opción, las investigaciones actuales y la escasez hacen que esto sea menos viable para los medicamentos para bajar de peso (enlace al artículo en tramitación). El enfoque en los precios altos, como los investigados por el senador Bernie Sanders, pone de relieve la cuestión más amplia de los precios de los productos farmacéuticos y su impacto en la accesibilidad y la asequibilidad (artículo sobre investigación de precios).
Reflexiones finales: Reducir los precios de los medicamentos es clave para una cobertura asequible
A medida que el panorama de la atención médica continúa adaptándose, tanto los planes de salud patrocinados por los empleadores como los del mercado enfrentan un entorno dinámico pero desafiante para cubrir los medicamentos para bajar de peso. Los debates en curso sobre políticas y estrategias de consumo revelan una interacción compleja de marcos regulatorios, consideraciones económicas y necesidades de salud individuales. Fundamentalmente, la reducción de los precios de los medicamentos por parte de las empresas farmacéuticas desempeñará un papel fundamental para mantener bajos los costos y permitir una cobertura más amplia. En el futuro, comprender estos matices será clave para los consumidores, las partes interesadas de las empresas y los formuladores de políticas a la hora de gestionar y potencialmente ampliar la cobertura de estos tratamientos esenciales.
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