Comprensión de los administradores de beneficios de farmacia (PBM): una mirada más cercana a los controvertidos pilares de los costos de los medicamentos recetados
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En el intrincado panorama del sistema de salud estadounidense, los administradores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) son un actor interesante. Los PBM emergen como facilitadores cruciales y entidades complejas, ejerciendo una influencia significativa sobre el precio y la disponibilidad de los medicamentos recetados. Estas entidades actúan como intermediarios entre los fabricantes de productos farmacéuticos, las aseguradoras de salud, las farmacias y los pacientes, y desempeñan un papel vital en la gestión de los beneficios de los medicamentos recetados. A pesar de su importancia, las PBM están envueltas en controversias y confusión, afectando a los consumidores de diversas maneras.
Antes de profundizar en los detalles, como aprendiz visual, quiero compartir este diagrama de flujo a continuación de Drug Channels , creado por Adam J. Fein, PhD. para ilustrar cómo funcionan la distribución y el reembolso de las farmacias en los EE. UU., incluida la posición del PBM dentro del mismo.
Intermediarios en la atención sanitaria
Los PBM negocian los precios de los medicamentos con las compañías farmacéuticas y determinan la lista de medicamentos cubiertos (formularios) para los planes de seguro. Al administrar los beneficios de medicamentos recetados para las aseguradoras y los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare, su objetivo es mantener los costos de los medicamentos bajo control. Sus operaciones incluyen el establecimiento de redes de farmacias, la promoción de farmacias de venta por correo y el fomento del uso de medicamentos genéricos.
¿Qué hay para los clientes promedio?
Eficiencia de costos: A través de negociaciones, los PBM se esfuerzan por reducir los precios de los medicamentos, con el objetivo de trasladar estos ahorros a los consumidores, lo que puede resultar en primas de seguro y gastos de bolsillo más bajos.
Accesibilidad mejorada: al crear extensas redes de farmacias y ofrecer servicios de pedidos por correo, los PBM mejoran el acceso a los medicamentos para los pacientes en todo el país.
Gestión de formularios: Los formularios seleccionados por PBM dan prioridad a los medicamentos rentables, lo que potencialmente dirige a los consumidores hacia alternativas más asequibles.
¿Qué no es tan bueno para los clientes?
Acceso restringido a medicamentos: los PBM crean formularios que pueden limitar la disponibilidad de ciertos medicamentos, lo que podría obligar a los pacientes a cambiar sus medicamentos preferidos por alternativas que pueden no ser tan efectivas para sus condiciones específicas.
Falta de transparencia: Las negociaciones y acuerdos financieros entre PBM, fabricantes de medicamentos y aseguradoras a menudo ocurren a puerta cerrada. Esta opacidad dificulta que los consumidores vean hacia dónde van los ahorros y si se están beneficiando de los menores costos de los medicamentos.
Altos costos de bolsillo: a pesar del papel de los PBM en la negociación de precios más bajos de los medicamentos, estos ahorros no siempre llegan al consumidor. En algunos casos, los pacientes pueden enfrentar altos gastos de bolsillo por medicamentos que no están incluidos en el formulario de su PBM o para los cuales no hay un descuento negociado.
Opciones limitadas: el control de los PBM sobre los formularios también puede generar una falta de opciones para los consumidores. Los pacientes pueden descubrir que sus planes de seguro, influenciados por los formularios negociados por PBM, no cubren los mejores medicamentos para sus necesidades, lo que lleva a compromisos en su atención médica.
La complejidad y confusión que rodean a las PBM
Para el estadounidense promedio, comprender el impacto y las operaciones de los PBM no es tarea fácil. Los intrincados procesos que involucran reembolsos, formularios y redes de farmacias contribuyen a un panorama confuso, lo que dificulta que los consumidores discernan cómo los PBM afectan directamente los costos y opciones de sus medicamentos. Esta complejidad se ve agravada por un sistema que no siempre transfiere de manera transparente los ahorros negociados al consumidor, lo que genera incertidumbre y frustración.
Un fenómeno americano único
La prominencia y función de los PBM son claramente características del sistema de salud estadounidense, que depende de una combinación de compañías de seguros de salud privadas y carece de un servicio de salud universal. Este modelo, con su estructura fragmentada y el importante papel de las entidades privadas en la prestación y gestión de la atención sanitaria, contrasta marcadamente con las negociaciones centralizadas de fijación de precios de medicamentos que se encuentran en muchos otros países. En esos sistemas, los organismos gubernamentales o los servicios nacionales de salud negocian directamente con las empresas farmacéuticas, lo que disminuye la necesidad de un intermediario como los PBM.
Navegando hacia adelante
Mientras continúan los debates sobre la reforma de la salud y el precio de los medicamentos, el papel de los PBM sigue siendo un punto crítico de discusión. Equilibrar los beneficios que ofrecen con los desafíos que presentan requiere una comprensión matizada de sus operaciones e impactos. Para un sistema de salud tan complejo y diverso como el de Estados Unidos, los PBM representan tanto una solución a los desafíos de los precios de los medicamentos recetados como un factor que contribuye al debate en curso sobre la mejor manera de garantizar una atención médica accesible y asequible para todos.