了解美国药品福利管理者 (PBM)：深入了解处方药成本的争议
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在美国医疗保险体系错综复杂的格局中，药品福利管理者 (PBM) 是一个有趣的角色。PBM 既是关键的推动者，也是复杂的实体，对处方药定价和供应产生重大影响。这些实体充当制药商、健康保险公司、药房和患者之间的中介，在管理处方药福利方面发挥着至关重要的作用。尽管 PBM 非常重要，但它也饱受争议和困惑，以各种方式影响着消费者。
在我们深入了解细节之前，为了让大家有更直观的认识，我想分享下面由 Adam J. Fein 博士创建的药品渠道流程图，以说明美国药房分销和报销的工作方式，包括 PBM 在其中的地位。
医疗保险中的中间人
PBM 与制药公司协商药品价格，并确定保险计划的承保药品清单（处方集）。通过管理保险公司和 Medicare Part D 药品计划的处方药福利，他们的目标是控制药物成本。他们的业务包括建立药房网络、推广邮购药房以及鼓励使用仿制药。
这对于普通顾客来说有什么好处？
成本效益：通过谈判，PBM 努力降低药品价格，旨在将这些节省的钱转嫁给消费者，从而降低保险费和自付费用。
增强可及性：通过建立广泛的药房网络并提供邮购服务，PBM 改善了全国患者获得药物的机会。
处方集管理： PBM 策划的处方集优先考虑具有成本效益的药物，从而可能引导消费者选择更实惠的替代品。
对于顾客来说什么不太好？
限制获取药物： PBM 制定的处方集可以限制某些药物的可用性，可能迫使患者从他们首选的药物转换为可能对他们的特定病情不那么有效的替代药物。
缺乏透明度：药品福利管理者、药品制造商和保险公司之间的谈判和财务安排通常是秘密进行的。这种不透明性使得消费者很难了解节省下来的钱花在了哪里，也不知道他们是否从较低的药品成本中获益。
自付费用高昂：尽管 PBM 在协商降低药品价格方面发挥着重要作用，但这些节省并不一定会惠及消费者。在某些情况下，患者可能会面临高昂的自付费用，因为这些药品未包含在 PBM 的处方中，或者没有协商折扣。
选择有限： PBM 对处方集的控制也会导致消费者选择不足。患者可能会发现，他们的保险计划受到 PBM 协商的处方集的影响，无法涵盖最适合他们需求的药物，从而导致医疗保健受到影响。
PBM 的复杂性和混乱性
对于普通美国人来说，了解 PBM 的影响和运作绝非易事。涉及回扣、处方集和药房网络的复杂流程使情况变得混乱，使消费者难以辨别 PBM 如何直接影响他们的药物成本和选择。这种复杂性因系统并不总是透明地将协商节省的费用转嫁给消费者而加剧，导致不确定性和挫败感。
独特的美国现象
PBM 的突出地位和功能是美国医疗保健系统的显著特征，该系统依赖多家私营健康保险公司，缺乏全民医疗服务。这种模式结构分散，私营实体在医疗保健提供和管理中发挥着重要作用，与许多其他国家的集中药品定价谈判形成鲜明对比。在这些系统中，政府机构或国家卫生服务机构直接与制药公司谈判，减少了对 PBM 等中介机构的需求。
前进
随着围绕医疗改革和药品定价的争论持续进行，PBM 的作用仍然是一个关键的讨论点。要平衡它们带来的好处和它们带来的挑战，需要对其运营和影响有细致的了解。对于像美国这样复杂而多样的医疗保健系统，PBM 既是解决处方药定价挑战的解决方案，也是关于如何最好地确保所有人都能获得负担得起的医疗保健的持续争论的贡献者。