权衡减肥药物医保覆盖的成本飙升和维持员工福祉基本保障
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雇主赞助的医保计划：局势尚未明朗
尽管Wegovy 等减肥药已获得 FDA 批准用于慢性体重管理，但也不能保证您的医保会覆盖这些药物。最近的数据突显了雇主赞助的健康计划中减肥药物覆盖范围的复杂情况。 国际员工福利计划基金会于 2023 年 10 月对 205 家公司进行了一项调查，发现存在显著差异：虽然其中 76% 的计划涵盖用于糖尿病的 GLP-1 药物，但只有 27% 的计划将此覆盖范围扩大到减肥。此外，13% 的计划发起人正在考虑增加减肥目的的覆盖范围。
雇主资助的健康计划中减肥药物的覆盖率相对较低，主要是因为这些药物会造成巨大的财务负担。GLP-1 药物（如 Ozempic 和 Wegovy）不仅效果显著，而且价格昂贵，通常每月花费超过 1,000 美元。这种高昂的成本会严重影响健康计划的总体支出，促使雇主和保险公司仔细考虑将此类药物纳入其承保范围的长期财务影响。因此，许多计划选择将承保范围限制在糖尿病等特定医疗条件下，这些药物在成本效益和整体健康结果方面已显示出相当大的好处。
自保计划与全保计划——监管不同，但没有强制要求减肥药物承保
大多数拥有雇主赞助的健康保险的美国人都属于自保计划，即雇主自己承担医疗费用的财务风险，而不是购买传统保险单。这些计划受《雇员退休收入保障法》（ERISA）监管，不受州保险法的约束，从而允许在计划设计上具有更大的灵活性。这意味着减肥药物的承保范围可能会有很大差异，因为这取决于雇主特定的健康福利设计选择。
相比之下，完全投保的商业健康计划涉及传统的保险安排，保险公司承担财务风险。在这种设置下，雇主向保险公司支付固定保费，然后保险公司支付员工的医疗索赔。这些计划在规模较大的公司（或用保险公司的术语来说，大型团体市场）中更为常见，但它们也适用于小团体市场，小团体市场定义为拥有 50 名或更少员工的雇主。在这个小团体市场中，计划必须符合该州的 基本健康福利 (EHB) 基准计划，该计划通常不包括减肥药物的保险。此监管要求直接影响这些健康计划中减肥药物的承保选项。
许多雇主限制保险范围，而其他雇主则接受保险范围
鉴于 GLP-1 药物带来的财务挑战，一些公司出于成本方面的考虑，实施了严格的限制措施，甚至完全取消了保险范围。例如，梅奥诊所从 1 月 1 日起将此类药物的终身支出上限设定为 20,000 美元，作为员工医疗福利的一部分，这体现了在提供一定程度的保险范围的同时，控制成本的针对性方法。
另外，北卡罗来纳州针对州雇员的健康计划最近做出了一项更为重大的改变，决定从 4 月开始取消用于减肥的 GLP-1 的报销。这一决定是由于预计成本增加，估计到 2030 年成本可能会增长到 10 亿美元以上，这可能会使参保成员每月需要支付的保险费翻倍。
情况并非普遍不容乐观。Accolade 的一项调查显示， 99% 承保 GLP-1 药物的雇主计划继续承保。这些雇主虽然只占受访者的 25%，但他们报告了诸如提高员工满意度和改善健康状况等好处。这一对比凸显了管理减肥药物承保的财务影响的多种方法。
市场计划和 GLP-1 覆盖范围：因州而异，政策变化即将发生
市场计划，也称为平价医疗法案 (ACA) 计划，是通过州或联邦交易提供的健康保险选项，旨在提供具有基本福利的可负担得起的医疗保健。
根据《平价医疗法案》（ACA），个人和小团体计划必须涵盖 美国药典（USP）定义的每个类别和等级中的至少一种药物。但是，截至目前，减肥药物并不是这些规则所要求的，因此覆盖范围的决定权主要由各州决定。虽然大多数州自 2017 年以来尚未更新其 EHB 基准计划，但只有少数几个州（如新墨西哥州）最近纳入了减肥药物，这反映出人们开始认识到治疗肥胖症的医疗必要性。
随着美国卫生与公众服务部 (HHS)在 2023 年考虑公众意见，考虑是否可能改变处方药覆盖规则以包括减肥药，形势可能很快发生变化。尽管2024 年 4 月的最终规则没有做出任何改变，但对话表明人们的意识日益增强，并且有可能在未来的更新中提供更全面的覆盖。
消费者的省钱策略
与此同时，面临无保险或高成本的消费者可以考虑几种策略。首先，了解雇主提供的福利的具体情况至关重要，因为某些计划可能会在某些条件下涵盖这些药物，例如达到 BMI 门槛或参加健康计划。对于那些拥有商业保险的人来说，探索制造商的储蓄计划可以提供显着的缓解（我的成本文章）。Wegovy 和 Zepbound 等药品网站经常提供折扣计划，尽管资格标准可能很严格。
此外，虽然在国外寻找更便宜的药物似乎是一种选择，但目前的研究和短缺使得减肥药物的这种做法不太可行（管道文章链接）。像参议员伯尼·桑德斯调查的那样，对高价的关注凸显了药品定价的更广泛问题及其对可及性和可负担性的影响（定价调查文章）。
写在最后：降低药品价格是实现可负担医疗的关键
随着医疗保健格局不断调整，雇主赞助和市场健康计划都面临着一个动态而又充满挑战的环境，即为减肥药物提供保障。正在进行的政策讨论和消费者策略揭示了监管框架、经济考虑和个人健康需求之间的复杂相互作用。至关重要的是，制药公司降低药品价格将在降低成本和扩大覆盖范围方面发挥根本作用。展望未来，了解这些细微差别对于消费者、商业利益相关者和政策制定者来说都是管理和扩大这些基本治疗覆盖范围的关键。
参考：